PCCM

Výskyt

Karcinom prostaty představuje druhou nejčastější příčinou úmrtí mužů na nádorové onemocnění. Stárnutí populace spolu s pokroky v detekci časných stádií karcinomu prostaty stojí za nárůstem incidence tohoto zhoubného onemocnění. V Evropě je odhadován roční počet nově diagnostikovaných karcinomů prostaty na neuvěřitelných 2.6 milionů.

Za posledních dvacet let se výskyt karcinomu prostaty v České republice téměř ztrojnásobil. Úmrtí na karcinom prostaty je ale více než třikrát nižší. Takto výrazný rozdíl je dán na jedné straně možností vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA) v rámci preventivních prohlídek u praktického lékaře, urologa nebo dalších specialistů, a moderní léčbou na straně druhé, ať už se jedná o radikální nebo podpůrnou (paliativní) léčbu. Dle údajů Národního onkologického registru z roku 2011 bylo v České republice zachyceno 6965 nových případů karcinomů prostaty. 1568 mužů s touto diagnózou zemřelo. V letošním roce žije v České republice 56.000 mužů s karcinomem prostaty.

Za posledních třicet let se celkové pětileté přežití u karcinomu prostaty zvýšilo z 68 % na současných téměř 100 %, tzn. že naprostá většina pacientů po pěti letech od diagnózy svého onemocnění stále žije.

Diagnostika

V současné době je naprostá většina případů karcinomu prostaty odhalena na základě vyšetření krve na hladinu prostatického specifického antigenu (PSA). Další nezbytnou součástí urologického nebo chirurgického vyšetření je zhodnocení prostaty pohmatem přes konečník (per rectum vyšetření). Na základě těchto vyšetření Vám může Váš ošetřující lékař doporučit, abyste podstoupil biopsii prostaty. Mikroskopické zpracování odebraných vzorků je zásadní pro určení diagnózy karcinomu a stupně jeho agresivity. Bez histologického potvrzení diagnózy tedy není možné zahájit případnou léčbu.

Co je to PSA a jaký je přínos tohoto vyšetření?

  Prostatický specifický antigen (PSA) je bílkovina, která se tvoří pouze v prostatických žlázkách, jedná se tedy o orgánově specifický ukazatel. Funkcí PSA zkapalnění spermatu, jeho největší koncentrace je tedy v semeni, jen malá část je uvolněna do krevního řečiště. Při poškození struktury buněk a žlázek se PSA dostává do krve ve vyšší míře a může tak upozornit na patologický proces v prostatě. Zvýšená hodnota PSA ale nemusí nutně znamenat přítomnost karcinomu, vyskytuje se například i při horečnatých infekcích močových cest a akutním zánětu prostaty (akutní prostatitida). Kolísavá trvale zvýšená hodnota PSA může poukazovat i na chronický zánětlivý proces v prostatě (chronická prostatitida), v tomto případě je ale ověření diagnózy biopsií obvykle nezbytné. Invazivní vyšetření (cystoskopie, kolonoskopie) nebo akutní zástava močení mohou také neúměrně zvýšit hladinu PSA. V některých publikacích se objevily informace o zvýšené hodnotě PSA po ejakulaci, jízdě na kole nebo i po vyšetření prostaty přes konečník. Existuje řada odvozených hodnot PSA, které pomáhají v rozhodovacím procesu, nejčastěji se užívá poměr volného a vázaného PSA. Poměr nad 25% se považuje za normální, poměr pod 10-15% za vysoce podezřelý. Hodnota PSA je také závislá na věku a velikosti prostaty, protože i nezhoubné zvětšení prostaty (benigní hyperplazie prostaty) může zvýšit hladinu PSA. Proto byly vytvořeny tzv. věkově specifické limity pro PSA: u pacientů mezi 60-69 lety je hladina PSA 4,0 ng/ml ještě „normální“, u pacientů o dvacet let mladších je to již jasná indikace pro další vyšetřování. Váš lékař vždy musí vzít do úvahy Váš věk, velikost prostaty, celkový zdravotní stav a případný výskyt KP ve Vaší rodině, aby mohl správně indikovat invazivní diagnostiku, tedy biopsii prostaty. Obecně platí, že čím je vyšší hladina PSA, tím je i vyšší pravděpodobnost diagnózy KP. Přibližně třetina pacienta s hodnotou PSA méně než 10 ng/ml bude mít v biopsii diagnostikován KP.

Co je to per rectum vyšetření a jaký je jeho přínos?

   Vyšetření per rectum je zhodnocení povrchu prostaty pohmatem. Jedná se o doplňkové vyšetření, které je nepříjemné, ale není bolestivé a pro ucelenou diagnostiku je nezbytné. Až u 18 % pacientů je totiž karcinom prostaty zjištěn pouze na základě tohoto vyšetření a některé typy nádorů prostaty vůbec nezvyšují hladinu PSA v krvi. Nádor prostaty je při pohmatu až kamenně tvrdý a hrbolatý a je tak odlišitelný od hladkého povrchu zvětšené prostaty. Pokud je při tomto vyšetření podezření na KP, jedná se o jasnou indikaci pro biopsii, bez ohledu na hladinu PSA v krvi. Na základě per rectum vyšetření a ultrazvukové kontroly při biopsii se také určuje tzv. klinická klasifikace nádoru prostaty, tedy jestli je nádor nehmatný (cca 80 % případů), nebo hmatný a ohraničený na žlázu nebo již zjevně přesáhl pouzdro prostaty a šíří se do okolních tkání.

Jak se provádí biopsie prostaty a jaká má rizika?

   Základem diagnostiky nádorů prostaty je i přes zdokonalování zobrazovacích metod stále bioptický průkaz nádoru v prostatě. Toto vyšetření indikuje ošetřující urolog, či onkolog na základě vyšších hodnot PSA (prostatický specifický antigen) nebo podezření při vyšetření prostaty přes konečník (per rectum). Zřídka je indikací k biopsii podezření na postižení prostaty ze zobrazovacích metod při vyšetření pánve z jiných důvodů. Biopsie se nejčastěji provádí přes konečník pod ultrazvukovou kontrolou. Před samotným vyšetřením je nutností důkladné vyprázdnění konečníku a antibiotická profylaxe. Pacienti, kteří užívají léky snižující krevní srážlivost (Warfarin, Anopyrin, Godasal, Trombex, Clopidogrel, Apo-Tic, Plavix, apod.), musejí tyto léky po dohodě se svým praktickým lékařem nebo internistou vysadit 5 dní předem, nebo je nahradit jinými vhodnějšími léky. V případě užívání Warfarinu je nutné přinést k vyšetření čerstvé výsledky krevní srážlivosti. Během samotného vyšetření lékař znovu vyšetří pohmatem prostatu, následně zavede do konečníku ultrazvukovou sondu a zhodnotí strukturu prostaty, semenných váčků a okolních struktur. Vzhledem k tomu, že vyšetření může být bolestivé, aplikuje se standardně před odběrem vzorků lokální anestezie do okolí prostaty; někteří lékaři preferují analgetickou přípravu pomocí čípku, či formu inhalační. Samotný odběr bioptických vzorků trvá 3-10min. U pacientů, kteří podstupují biopsii prostaty poprvé, je minimální počet odebraných vzorků 10, nejčastěji však 12. V případech, kdy se biopsie indikuje opakovaně, se počet vzorků zvyšuje. Někdy je nutné vyšetření provést i v celkové nebo svodné anestezii. Ve většině případů se vyšetření provádí ambulantně, na některých pracovištích za jednodenní hospitalizace.
Vzhledem k tomu, že se jedná o vyšetření invazivní v prostředí osídleném četnými bakteriemi, je nutná důkladná příprava spočívající ve vyprázdnění konečníku pomocí glycerinových čípků nebo Yal gelu. Večer před vyšetřením se do konečníku zavedou 1-2 glycerinové čípky, další čípek ráno před vyšetřením. V případě, že se k přípravě použije Yal gel, aplikuje se do konečníku ráno v den vyšetření. Biopsie se provádí pod antibiotickou clonou. Antibiotika se podávají asi 1-2 hodiny před vyšetřením, další dávka se podává po vyšetření v časovém odstupu dle typu antibiotika. U rizikových pacientů je vhodné několikadenní užívání antibiotik.
I toto vyšetření má své komplikace: krvácivé – do konečníku (3 %), do moče (15 %), ve spermatu může krev přetrvávat i několik týdnů (38 %); infekční – horečka (0,8 %), zánět prostaty (1 %), nadvarlete (0,7 %); další – retence močová (nemožnost se vymočit, 0,2 %). K minimalizaci rizika rozvoje komplikací je nutné dodržet určitá pravidla: v den vyšetření klidový režim s vysokým příjmem tekutin, po dobu 2-3 dnů se vyvarovat větší fyzické zátěže, užít antibiotika dle ordinace lékaře. V případě nejasnosti se poraďte s lékařem.

Jak se hodnotí výsledky biopsie a jak ovlivní další postup?

   Odebrané proužky tkáně při biopsii prostaty jsou odeslány na patologii k mikroskopickému vyšetření. Toto zpracování trvá většinou 7-10 dní. Patolog v každém vzorku popíše vlastnosti tkáně, zda se jedná o nezhoubné zbytnění prostatických žlázek (benigní hyperplazie), zánětlivý proces nebo karcinom prostaty. V některých případech může popsat i tzv. prekancerózy (tzn. histologické předstupně karcinomu prostaty), které samy o sobě nejsou indikací k léčbě, ale mohou si vyžádat další biopsii nebo intenzivnější sledování. V případě nálezu karcinomu prostaty popisuje patolog počet postižených vzorků a také procento nebo rozsah infiltrace nádoru v každém vzorku. Tato informace je důležitá pro zhodnocení velikosti nádoru v prostatě. Všechny pozitivní vzorky znamenají, že nádor prostupuje celou prostatu a musí být léčen, zatímco např. desetina jediného vzorku s karcinomem prostaty ukazuje na velmi malé ložisko nádoru, které by mohlo za určitých okolností i pouze sledováno. U karcinomu se dále popisuje tzv. Gleasonovo skóre. Jedná se o zhodnocení agresivity nádoru podle stavby celých žlázek. Skóre dosahuje hodnot 2-10. Čím vyšší číslo, tím méně jsou jednotlivé žlázky rozlišitelné a nádor je tedy agresivnější. Na základě Gleasonova skóre, rozsahu onemocnění podle per rectum vyšetření nebo zobrazovacích metod a hodnoty PSA se nádor prostaty dělí do tří základních skupin– nízkého, středního a vysokého rizika. Riziko určuje pravděpodobný vývoj onemocnění (prognózu) a pomáhá ve výběru nejvhodnější léčby pro pacienta.